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1. Describe brevemente tu problema de salud

• ¿Qué síntomas tienes y desde cuándo? *

¿Has tomado algo para solucionarlo? *

En caso afirmativo, ¿qué has tomado? *

¿Te ha ido bien / has notado alguna mejoría? *

2. ¿Quién realiza la consulta?

¿Quién realiza la consulta? *

El propio paciente

El cuidador

Familiar / Amigo

Datos del paciente

Sexo *

Hombre

Mujer

Edad *

< 2 años

< 6 años

< 12 años

12 - 35 años

35 - 55 años

55 - 70 años

> 70 años

Situación especial

Embarazo

Lactancia

Alergias / Intolerancias

Otras enfermedades *

Diabetes

Hipercolesterodemia

Enf. Tiroidea

Enf. Sistema Nervioso

Enf. Cardiovascular

HTA

Otras

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6. Medicamentos que toma actualmente, incluidos los sin-receta, los suplementos y las plantas medicinales. *

7. ¿A qué correo quieres que te enviemos la respuesta? *

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